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Formulaire saison été 2026

Étape 1 sur 10

10%

Merci de nous solliciter pour vous accompagner dans votre saison.

Vous trouverez ci-dessous notre offre commerciale saisonnière.

Cette offre comprend au choix :

  • la nouvelle bouteille d’oxygène médicinal Oyan intuitive, légère et compacte – Plus d’informations sur notre page produit dédiée
  • le matériel d’administration et ses accessoires nécessaires à la prise en charge

Une fois les informations transmises, vous recevrez une proposition de devis que vous pouvez signer à l’aide de Docusign. Puis notre service clientèle vous contactera dans les plus brefs délais.

Nous restons à votre entière disposition,

L’équipe Air Liquide Santé France

Tout d'abord, êtes-vous déjà client chez nous ?

Tout d'abord, êtes-vous déjà client chez nous ?(Nécessaire)
Cela nous permettra de pré-remplir votre formulaire de demande de devis
Il se trouve sur l’une de vos factures Air Liquide Santé
Il se trouve sur l’une de vos factures Air Liquide Santé
Ceci est une obligation légale. Merci de nous le renvoyer par la suite si vous ne l’avez pas pour le moment.
Merci de renseigner qu’une seule adresse mail. Le bon de commande sera automatiquement envoyé sur cette adresse mail. Merci de vérifier votre accès à celle-ci.
Avez-vous un changement à nous communiquer concernant l'une de vos données suivantes ?(Nécessaire)
N° TVA Intercommunautaire, N° de SIRET, Interlocuteur clé pour votre saison, adresse de facturation, adresse de livraison
Vous pouvez retrouver cette information en suivant l’adresse suivante : https://www.pappers.fr/
Renseigner l’adresse uniquement si elle est différente de l’adresse de facturation.
Vous pouvez retrouver cette information en suivant l’adresse suivante : https://www.pappers.fr/
Ceci est une obligation légale. Merci de nous le renvoyer par la suite si vous ne l’avez pas pour le moment.
Votre mode de règlement(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 2 MB.
Souhaitez-vous recevoir vos factures de façon dématérialisée ?(Nécessaire)

Personne contact

Le bon de commande sera automatiquement envoyé sur cette adresse mail. Merci de vérifier votre accès à celle-ci.

Vos adresses de livraison et de facturation sont-elles identiques ?

Vos adresses de livraison et de facturation sont-elles identiques ?(Nécessaire)

Vos factures doivent-elles contenir un N° de commande interne ?

Vos factures doivent-elles contenir un N° de commande interne ?(Nécessaire)
Nota : ce n° apparaîtra sur vos factures
Types de fichiers acceptés : pdf, png, jpeg, jpg, Taille max. des fichiers : 2 MB.

Produits et Matériels

JJ slash MM slash AAAA
Tout mois commencé est dû.
JJ slash MM slash AAAA

Composition de votre kit

Bouteille d'oxygène

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Matériels

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Vous souhaitez un retrait via

Vous souhaitez un retrait via(Nécessaire)

Livraison en Pharmacie

Pour les villes de Lyon, Paris et Marseille, pensez à préciser l’arrondissement.

Pharmacie sélectionnée :

Aucune pharmacie sélectionnée

Conditions d'accès

Jour(s) de fermeture
Rue piétonne(Nécessaire)
Parking livraison réservé(Nécessaire)
Rez-de-chaussée(Nécessaire)
Accessibilité(Nécessaire)

Récapitulatif de votre commande

Les informations recueillies sur ce formulaire sont collectées par Air Liquide Santé France.

Vous trouverez ci-dessous notre offre commerciale.

La base juridique du traitement des données est le consentement (article 6.1 f du règlement général sur la protection des données). Pour plus d’informations, vous pouvez consulter notre mentions légales.

Vos données seront traitées uniquement par le personnel d’Air Liquide Santé France.

Vous pouvez :

  • Accéder à vos données et les rectifier
  • Demander leur suppression
  • Exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données
  • Retirer votre consentement au traitement de vos données à tout moment
  • Vous opposer au traitement de vos données
  • Exercer votre droit à la portabilité de vos données
  • Définir des directives relatives au sort de vos données personnelles après votre décès

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits : clientville.alsf@airliquide.com

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Protection des Données » ne sont pas respectés, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL/DPA (Autorité de Protection des Données) locale.

En cliquant sur « J'accepte », vous consentez au traitement de vos réponses et de vos données.(Nécessaire)
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